Vi propongo un interessantissimo articolo apparso sull'ottimo sito Infermieri Attivi:
CVP eparinare o non eparinare?
Per la gestione delle agocannule o cvp è meglio utilizzare la fisiologica, la soluzione eparinata o niente?
E' un argomento che a prima vista offre molte risposte ma poi in sintesi la soluzione è o fisiologica o eparina.
Tutti abbiamo le nostre risposte e non le discuto ma vorrei aggiungere solo delle domande....
Testo aggiornato 08/08/2011
L'agocannula o catetere venoso periferico (cvp) è un tubino che in condizioni normali entra in una vena attraversando la cute.
Ci sono diversi tipi di agocannule e sono possibili diverse combinazioni.
BD intima, è un agocannula molto simile a un butterfly che è collegata a un tubino flessibile del diametro di circa 1 mm e poi termina a v con dei raccordi a vite dove si collega il deflussore o una siringa per infondere farmaci o liquidi.
Agocannula classica, un cono rigido che è collegata ad un tubino in teflon di misure diverse 30-50mm al cono rigido viene collegato o un otturatore o tappino oppure una prolunga a tre vie.
Dopo ogni utilizzo per infusione o somministrazione di farmaci viene fatto un flush di soluzione fisiologica o eparinata ma quale usare?
Provo a descrivere l'ambiente:
all'esterno abbiamo il derma, la pelle traspira si desipetilizza ed è un ottimo ambiente per far crescere i microrganismi, parte del raccordo a vite dove si accumulano sangue liquidi infusi o farmaci in tracce, un ambiente che si asciuga ma resta favorevole alla crescita dei microrganismi, superficie esterna è anche la superficie di raccordo dei tappini o otturatori.
L'ambiente interno è la vena c'è il flusso ematico, poi si sale dall'apice della cannula e andiamo contro corrente se c'è un infusione oppure l'ambiente è fermo.
Quindi che dire perchè fare un flush?
In questa fase che sia una soluzione fisiologica o eparinata non cambia nulla c'è un azione di trasporto esercitata dal fluido.
Durante la fase di non utilizzo del cvp abbiamo più fattori contro la sua durata che sono:
i microrganismi, che entrano dalla cute, dai raccordi e proliferano bene in un ambiente caldo come l'interno di un cvp,
il materiale della cannula, che non è tollerato da tutti allo stesso modo,
la posizione, esistono punti dove i movimenti del braccio vengono trasmessi alla cannula che fa attrito sulla vena e la irrita,
la manualità, una scarsa manualità dell'infermiere favorisce la flebite da infezione batterica per il posizionamento dell'agocannula e poi anche la manualità nella somministrazione/infusione dei farmaci.
Poi ci sono soluzioni iperosmolari che infuse che riducono drasticamente la durata di un cvp per i danni alla parete della vena.
Il flush di soluzione fisiologica o eparinata determina un flusso dall'esterno all'interno del circolo venoso, poi terminato il flush si ha la quiete, l'ambiente interno si ferma e non c'è più circolazione.
Il flush è efficace sulla riduzione delle infezioni?
La soluzione fisiologica è la soluzione eparinata non hanno principi attivi antibatterici.
Perchè dovrebbe essere efficace nella riduzione delle infezioni?
Non lo so, vero che ci sono degli studi che comparano il flush di soluzione fisiologica verso una soluzione eparinata, e come endopoint cercano una riduzione delle infezioni, ma se nessuno dei due prodotti ha principi chimico fisici antibatterici e il risultato è ovvio.
Ma se vi venisse in mente di proporre uno studio sperimentale randomizzato in doppio cieco, fra paracetamolo vs ac. acetilsalicilico per il trattamento di un tumore che risultato vi aspettate?
Davvero direste, visto che il paracetamolo vs ac. acetilsalicilico sono uguali nella cura di un tumore allora possiamo utilizzare uno dei due farmaci per il trattamento del tumore, ne notereste un assurdita nella logica?
Ci si aspetta che uno studio che compara due prodotti che non hanno alcun pricipio chimico, fisiologico verso la patologia in studio almeno non venga approvato perchè non etico.
Ma torniamo all'ambiente all'interno dell'agocannula nella fase di quiete, quando terminato il flush la persona è libera di muoversi a suo piacimento, se da un lato non c'è più un flusso verso la vena non è detto che non ci sia il flusso contrario.
Ipotizziamo di avere un ambiente ideale, agocannula cono rigido e otturatore rigido, il minimo, ad esempio, cannula bd e tappino.
In questo ambiente il volume interno è rappresentato da quello dell'agocannula e del tappino, direi anche inferiore a 0,5 ml.
La persona con agocannula in libertà si muove e causa delle variazioni di pressione, di quanto?
Se sposta il braccio da una posizione al suo opposto in alto quanti sono i cm per saperlo provate a tenere il braccio in basso e ad alzarlo in alto, quella misura è un idea della variazione di pressione, anche 100cm.
Se abbiamo agocannula e tappino rigido le variazioni di pressione forse non influenzano molto il volume interno e dato che i liquidi sono incomprimibili lo scambio fra sangue venoso e interno del cvp è minimo. Ma se abbiamo un agocannula collegata a una prolunga flessibile come nelle BD intima oppure nelle agocannule con prolunga di 10-15 cm e rubinetto a 3 vie e il volume interno è di diversi ml, con un tubo che ha una parete flessibile, cosa succede?
Ma qualche volta avete osservato il sangue che refluisce all'interno del sistema agocannula?
Avete osservato che il sangue refluisce anche quando l'agocannula non è in uso?
Cosa fa il sangue se viene lasciato fermo?
Cosa fa il sangue nelle provette tappo rosso o siero?
Se si forma un coagulo che dimensione può avere?
Se è superiore al diametro dell'agocannula?
Se è inferiore?
Ma ci credete alla definizione di agocannula a parete?
Un agocannula come quella nell'immagine con un tappino a pressione positiva potrebbe non avere necessità di un flush eparinato per le domande sopra.
Mentre un'agocannula BD intima ha un calibro sottile un tubino flessibile, quando ci sono variazioni di pressione il sangue refluisce, coagula e occlude il cvp.
Se è vero che il sangue coagula è occlude i cvp, potete osservare che si occludono meglio agocannule piccole, gialle 24g piuttosto che agocannule verdi o nere.
Questo perchè il coagulo all'interno dell'agocannula dopo una prima fase ha una retrazione (la stessa cosa che osserviamo nelle provette di sangue) e maggiore è il diametro della cannula minore è l'adesione alle pareti e quindi è più facile mandarlo in circolo ed essere soddisfatti del cvp pervio.
Si possono osservare coaguli di grandi dimensioni nello prolunghe con raccordi a 3 vie, tipo la figura.
Ma è giusto mandare dei coaguli in circolo?
Ma un coagulo di pochi mm provoca dei danni?
Questa è materia da medici, però vedo che quasi tutti i ricoverati sono sotto terapia anticoagulante sistemica con motivazioni diverse ma la più importante è la prevenzione delle tvp.
Un esigenza all'apparenza banale come fare un flush richiede di capire cosa si sta facendo e che in fondo ci sono diversi dispositivi che hanno esigenze diverse.
Concludo con un ultima domanda, qual'è la funzione dell'eparina sodica?
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